L’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESA) è un sanguinamento nello spazio compreso tra aracnoide e pia madre; rappresenta circa il 5% degli eventi cerebrovascolari acuti (stroke) ed è causata per l’85% dalla rottura di un aneurisma cerebrale. Studi epidemiologici indicano una maggiore incidenza nella fascia di età compresa tra i 45 e i 55 anni, con una prevalenza della patologia nel sesso femminile. Sebbene l’incidenza in base al sesso vari con l’età, il rischio di ESA è circa il 25% più elevato nelle donne sopra i 55 anni rispetto agli uomini della stessa età. La trombosi venosa, le malformazioni vascolari arterovenose, le vasculiti e le neoplasie primarie o secondarie rappresentano una causa meno frequente di ESA. Nel 14-22% dei casi la diagnostica per immagini (DPI) non riconosce la causa, imputata pertanto a rottura di microaneurismi (aneurismi di Charcot) o a varianti del drenaggio del sistema venoso profondo. Gli aneurismi cerebrali hanno un’incidenza dell’1-2%, ma questa percentuale sembra superiore se si considerano i frequenti riscontri occasionali durante le indagini RM e/o TC eseguite per indicazioni non specifiche; l’incidenza clinica nell’infanzia è dell’1,9-3%. Il rischio di rottura di un aneurisma è compreso tra lo 0,8 e il 2,5% annuo in relazione alla natura, alle dimensioni e alla sede. L’aneurisma più comune è quello sacciforme ( berry ), su base congenita; seguono, in ordine, gli aneurismi fusiformi di natura infiammatoria o dissecante, le duplicazioni arteriose e i cosiddetti aneurismi blister-like che, pur presentandosi con la DPI come dilatazioni aneurismatiche, sono fissurazioni arteriose con formazione di uno pseudoaneurisma, privo di una vera e propria parete. Gli aneurismi infiammatori e quelli blister-like presentano un rischio emorragico più alto delle altre forme. L’ESA è un evento acuto con mortalità del 30% nelle prime 24 ore dal sanguinamento e del 50-60% nelle successive 4 settimane. L’entità dell’emorragia condiziona la clinica, con quadri che vanno dalla cefalea associata a rigor nucalis, al coma profondo e alla morte cerebrale.

La classificazione di Hunt-Hess suddivide i pazienti con ESA in cinque classi, sulla base della presentazione clinica, al fine di ottimizzare il trattamento e migliorare la prognosi

CLASSIFICAZIONE CLINICA DEI PAZIENTI CON ESA (HUNT- HESS)

• Grado 1 Cefalea e lieve rigor nucalis
• Grado 2 Cefalea medio-grave, marcato rigor nucalis , eventuali deficit dei nervi cranici
• Grado 3 Sonnolenza, confusione mentale, lievi deficit focali
• Grado 4 Stupor, emiparesi moderata-grave, possibile decerebrazione, turbe vegetative
• Grado 5 Coma profondo, decerebrazione, aspetto agonico

 

La classificazione di Fischer classifica l’emorragia subaracnoidea come compare sulla TC basandosi sulla entità e distribuzione dell’emorragia. Il grado di severità di tale scala correla con il rischio di vasospasmo.

CLASSIFI CAZIONE DI FISCHER

• Grado 1 Non evidente
• Grado 2 Meno di 1 mm di spessore
• Grado 3 Più di 1 mm di spessore
• Grado 4 Qualsiasi spessore con estensione intraparenchimale

L’accertamento della causa dell’ESA dovrebbe essere ottenuto in regime d’urgenza, per indirizzare il paziente a una corretta e precoce terapia. La ricerca della causa dell’ESA si avvale soprattutto dell’angio-TC, da eseguirsi immediatamente dopo l’esecuzione della TC senza mdc. Con la somministrazione in bolo di contrasto iodato non ionico si valuta l’opacizzazione delle arterie cerebrali costituenti il circolo di Willis. In letteratura è riportata una sensibilità dell’angio-TC di circa il 90% nella diagnosi degli aneurismi cerebrali; la sensibilità varia con le moderne tecniche di ricostruzione (MPR; MIP; SSD), riducendosi al 60% circa per aneurismi inferiori a 3 mm e per aneurismi periferici. La metodica è altresì gravata da un certo tasso di falsi positivi determinati dall’erronea interpretazione di ectasie infundibulari o tortuosità vascolari. Una volta identificato l’aneurisma è necessario valutarne le caratteristiche morfologiche e i rapporti con le arterie parenti. Un’adeguata valutazione diagnostica prevede la definizione di:

• localizzazione dell’aneurisma
• dimensioni e morfologia
• forma, margini, ampiezza del colletto, ratio (rapporto corpo/colletto)

LOCALIZZAZIONE DEGLI ANEURISMI CEREBRALI

• Comunicante anteriore 30%
• Comunicante posteriore 25%
• Cerebrale media 20%
• Carotide interna 10%
• Basilare 5%
• Altre 10%
• Multipli 20%

CLASSIFI CAZIONE DEGLI ANEURISMI CEREBRALI MORFOLOGICA DIMENSIONALE

• Sacciformi Piccoli ( < 3 mm)
• Fusiformi Medi (3-9 mm)
• Dissecanti Grandi ( > 9mm)
• Duplicazioni Giganti ( > 15 mm)

L’ESA, specie se abbondante, si associa a vasospasmo e frequentemente ad aumentata pressione intracranica, che a sua volta può arrivare a determinare riduzione della perfusione, aumento dell’edema cerebrale e innesco di un meccanismo di ulteriore incremento della pressione che può portare addirittura alla morte cerebrale, con evolutività nelle ore e nei giorni successivi, segnata anche dalla possibilità di nuovo sanguinamento. Il risanguinamento rappresenta la complicanza più temibile, gravata da un tasso di mortalità del 50-70% e di morbilità del 90%, con picco massimo di frequenza entro le prime 48 ore, successiva rapida riduzione tra la terza e la quarta giornata, incidenza globale del 14% nelle prime 2 settimane. La recidiva può avvenire per l’aumento della pressione transmurale, per lo sfiancamento della parete, per la mobilizzazione/lisi del coagulo sulla breccia dell’aneurisma. L’idrocefalo postemorragico si può verificare in fase acuta-subacuta (per ostruzione del flusso liquorale endoventricolare) o in fase cronica (per aderenze aracnoidali). La complicanza più frequente dell’ESA è tuttavia il vasospasmo, dimostrabile angiograficamente nel 40-70% dei casi, responsabile di una più o meno marcata ipoperfusione generalizzata e nel 20-30% dei casi da veri e propri danni cerebrali ischemici.

Il TRATTAMENTO: Endovascolare rappresenta attualmente l’opzione di prima scelta nella terapia degli aneurismi cerebrali, in particolar modo nel trattamento in fase acuta dopo ESA. La preferenza per il trattamento endovascolare è quasi generalmente riconosciuta, per la minore invasività rispetto alla chirurgia (tassi di complicanze inferiori) e per l’elevata capacità di prevenzione del risanguinamento. La terapia, che dovrebbe seguire immediatamente la fase angiografica/diagnostica è basata sul microcateterismo superselettivo del sacco aneurismatico, con successiva occlusione mediante posizionamento di spirali a distacco controllato, metalliche, biocompatibili. L’indicazione elettiva è quella rivolta al trattamento di aneurismi con colletto di piccole dimensioni, per il quale si ottengono agevolmente risultati ottimali, anatomici e clinici. Gli aneurismi con colletto ampio necessitano, a volte, di una tecnica più complessa, con sistemi di contenimento per le spirali, costituiti da palloncini di occlusione o stent (remodelling technique o stenting associato). Queste metodiche comportano un aumento del rischio rispetto al semplice coiling ma garantiscono un risultato finale migliore e prevengono/riducono le temibili complicanze tromboemboliche, non rare, nella cura endovascolare degli aneurismi a colletto ampio. Nella terapia endovascolare degli aneurismi di taglia grande o gigante, la frequenza di recidiva dopo terapia con il solo coiling può essere ridotta con l’impiego degli stent “a diversione di fl usso” ( flow diverter ), di recente introduzione; questi stent, a maglia fi tta, sono posizionati a cavallo del colletto dell’aneurisma, in modo tale da indurvi una progressiva, spontanea trombosi, ma non trovano oggi indicazione in regime d’urgenza in quanto necessitano di una terapia antiaggregante per scongiurare le complicanze di una trombosi dello stent ( Fig. 5.4 ). La chirurgia trova indicazione secondaria in tutti quei casi in cui la terapia endovascolare non possa garantire il risultato o sia gravata da un rischio eccessivo di complicanze. Esistono aneurismi che sono appannaggio elettivo della terapia endovascolare, come tutti gli aneurismi del circolo posteriore, ed esistono indicazioni prevalenti alla chirurgia per gli aneurismi più superfi ciali del circolo anteriore, come quelli dell’ACM. La scelta tra terapia endovascolare e neurochirurgica è condizionata anche dalla gravità dello stato clinico del paziente: nelle forme di HH Hunt-Hess 3 e 4 si privilegiano le modalità meno invasive.