Ernia Discale Lombare
Per ernia del disco s’intende la migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre dell’anulus e la sua eventuale migrazione al di fuori di esse. La migrazione del nucleo polposo comporta sia una compressione meccanica delle strutture nervose sia una reazione infiammatoria con liberazione di vari fattori biochimici(prostraglandine, leucotrieni,etc.). Mentre si parla di protrusione discale quando il nucleo polposo non supera l’anulus.

Molte ipotesi sono state fatte su questi fattori predisponenti (sforzi ripetuti, posture sbagliate, scoliosi, difetti morfologici congeniti come la spondilolistesi, alimentazione ecc.) ma nessuna è stata verificata scientificamente, tranne per il fattore traumatico della colonna vertebrale.

Si calcola che circa l’80% della popolazione adulta abbia sofferto almeno una volta nella sua vita di lombalgia. Circa il 30% di questo gruppo ha sofferto di sciatalgia in modo più o meno ricorrente e nel 90% di questo gruppo sarà necessario un trattamento medico o chirurgico. La maggiore incidenza si ha nell’età dai 30 ai 40 anni.

Classificazione

Le ernie del disco lombari vengono distinte in base a:

Livello il cui nucleo è erniato (ad es. L4-L5);
Posizione dell’ernia all’interno del canale vertebrale;
mediana;
paramediana un’ernia che risulta all’interno del canale vertebrale ma spostata più lateralmente fino all’origine del forame intervertebrale;
intraforaminale un’ernia che occupa il forame intervertebrale;
extraforaminale un’ernia al di fuori del forame intervertebrale;
Fuoriuscita dall’anulus;
espulsa
contenuta
Rottura del legamento longitudinale posteriore (sottolegamentosa, translegamentosa, retrolegamentosa);
Migrazione in senso caudale o craniale

Sintomatologia

Il quadro clinico generalmente inizia con un dolore lombare o lombosacrale a comparsa episodica e della durata di 3-5 anni. Successivamente il dolore diventa più prolungato ed intenso ed inizia ad irradiarsi verso uno degli arti inferiori, lungo la faccia posteriore o postero-esterna della coscia e/o della gamba. In questo periodo compaiono anche delle parestesie (formicolii) o disturbi della sensibilità con la stessa sede di irradiazione del dolore. Il dolore è acuito da alcuni atti fisiologici, come durante la tosse od il torchio addominale (manovra di Valsalva: aumento della pressione addominale nell’atto dello sforzo durante la defecazione). La compromissione motoria è molto meno rara della compromissione sensitiva e riguarda principalmente la dorsiflessione del piede che non può essere elevato, in modo tale che il paziente spesso inciampa per un piede “cadente”.

Nelle varie fasi della malattia si possono avere aspetti caratteristici del dolore:
Dolore improvviso ed intenso ad irradiazione sciatica dovuto all’improvvisa fuoriuscita di materiale discale;
Claudicatio neurogena: dolore diffuso ad entrambi gli arti inferiori con parestesie e disestesie diffuse, causato da irritazione della “cauda equina” (la parte terminale del cono di radici lombare); la deambulazione prolungata è impedita dal dolore;
“Sindrome della cauda equina”: in rapporto a grosse ernie lombari mediane, caratterizzata da dolore perianale, difficoltà ad urinare, ritenzione urinaria improvvisa, disturbi della deambulazione, dolore alla faccia posteriore di entrambi gli arti.
Le radici colpite con maggior frequenza sono la L5 (ernia dello spazio L4-L5) e la S1 (ernia dello spazio L5-S1). Con minor frequenza è colpita la radice L4 (ernia dello spazio L3-L4):
Radice L4: il dolore è a livello della faccia anteriore della coscia, del ginocchio, fino alla regione tibiale anteriore. Se vi è paresi questa è a carico del quadricipite (flesso-estensione del ginocchio. Il paziente riferisce difficoltà nel salire le scale. Vi è ipo-reflessia o abolizione del riflesso rotuleo;
Radice L5: il dolore è irradiato dal gluteo alla faccia postero-esterna dell’arto inferiore, fino ad arrivare al malleolo esterno, al dorso del piede ed al primo dito. Se vi è paresi, questa è a carico della dorsi-flessione del piede con piede cadente ed andatura steppante. Il paziente non riesce a camminare sui talloni per insufficienza del tibiale anteriore. Non si hanno in genere variazioni dei riflessi osteo-tendinei ma vi può essere ipo-reflessia dell’achilleo dal lato colpito, se l’ernia interessa più di una radice;
Radice S1: il dolore, le parestesie e/o l’ipoestesia interessano il gluteo la faccia posteriore, arrivando al tallone ed al bordo esterno del piede, fino al IV e V dito. Se vi è paresi, questa è a carico dell’estensione plantare del piede per insufficienza dei peronei (deambulazione tallonante e dolorosa). Il paziente non è in grado di camminare sulle punte per insufficienza del gastrocnemio. Vi è abolizione del riflesso achilleo o marcata ipo-reflessia dello stesso.

Diagnosi

La diagnosi radiografica trova il suo massimo nell’esecuzione della Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) ma anche la TAC offre un ottimo imaging nella patologia discale.

L’ElettroMioGrafia (EMG) è unesame eseguito impiantando dei piccoli aghi lungo l’arto inferiore interessato allo scopo di registrare i potenziali elettrici inviati, lungo le radici nervose, ai muscoli per la loro contrazione. La compressione (e lo stato infiammatorio che ne consegue) alterano le capacità di conduzione degli stimoli elettrici lungo i funicoli contenuti nella radice, e quindi alterano le caratteristiche elettriche di detti impulsi. La registrazione di tali alterazioni consente una valutazione quantitativa del danno radicolare e consente anche di stabilire se tale danno sia recente o di vecchia data. Ne discende che, di fronte ad un danno grave e recente, divenga impellente la necessità di risolvere la compressione e quindi l’indicazione alla sua rimozione chirurgica.

Trattamento
L’ernia del disco è una patologia a prognosi generalmente favorevole.

Il 24 Ottobre 2005, presso l’Istituto Superiore di Sanità viene presentato il nuovo documento del Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG) “Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica”. L’indicazione all’intervento chirurgico elettivo (cioè non d’urgenza, che rappresenta il 95% delle operazioni effettuate per ernia del disco lombare) può essere posta nei casi in cui vi è congruità tra sintomi riferiti dal paziente, segni clinici rilevati alla visita e diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica).

Nei casi in cui sussiste una tale corrispondenza, la Linea guida raccomanda di considerare l’intervento chirurgico solo se, contemporaneamente, i sintomi perdurano da più di 6 settimane, l’intensità dei sintomi e/o dei deficit neurologici è tale da giustificare il ricorso all’intervento, e dopo il fallimento di trattamenti conservativi adeguatamente condotti. Soltanto la sindrome della cauda equina rimane condizione di estrema urgenza chirurgica.

Chirurgia
L’intervento di asportazione di un’ernia discale è oggi un intervento sicuro, di brevedurata e con minime complicanze, se eseguito da mani esperte. Consiste nell’asportazione del tessuto erniato che comprime la radice nervosa o il sacco durale. La piccola incisione cutanea viene effettuata posteriormente sul piano mediano (linea delimitata dai processi spinosi) a livello dello spazio intervertebrale interessato dall’ernia (viene spesso utilizzato un amplificatore di brillanza). Una volta raggiunto il piano rachideo si asporta una minima quantità di tessuti dell’arco posteriore (legamento giallo e piccoli frammenti di lamina superiore) visualizzando in questo modo il sacco durale. Cautamente viene mobilizzato il sacco durale al fine di evidenziare il conflitto ernia-radice nervosa. Viene quindi inciso il legamento longitudinale posteriore (nel caso di ernie sottolegamentose) ed asportata l’ernia.
Eventuali complicanze possono essere:
Infezione ferita chirurgica (0.9-3%);
Discite (circa 0,1- 0,5%);
Deficit neurologico motorio e/o sensitivo (<1%);
Fistola liquorale (reintervento 1 su 1000);
Sindrome post-discectomia;
Livello errato;
Sindrome post-discectomia (failure BACK SINDROME);
Spondilolistesi da Spondilolisi;
Recidiva;
Lesioni vascolari;
Aracnoidite post-operatoria;
Trombosi venosa profonda;
Distrofia simpatica riflessa

L’intervento risolve completamente i disturbi nell’80-85% dei casi, permettendo il ritorno a tutte le attività.

Tecniche microchirurgiche semi-invasive:

Discectomia Percutanea;
Discectomia con laser;
Discectomia con coblazione;
Sostituzione del disco intervertebrale con dispositivi di sintesi;
Terapia elettrotermica intradiscale o IDET;
Discolisi con ossigeno e ozono.

Gli approcci miniinvasivi, pur nella diversità delle procedure e dei mezzi fisici utilizzati, mirano ad ottenere un parziale svuotamento del disco e quindi a ridurne l’effetto compressivo sulla massa erniata. Il dolore radicolare normalmente scompare subito dopo l’intervento. La regressione degli altri sintomi non sempre è così immediata ed avviene con gradualità: nei primi giorni scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). I risultati statistici indicano la scomparsa del dolore radicolare in più dell’ 80% dei casi, mentre il dolore lombare ne risente meno favorevolmente. Il recupero motorio è in genere buono (80%). I riflessi patellare ed Achilleo, se assenti preoperatoriamente, ricompaiono solo nel 40% dei casi. La persistenza del dolore subito dopo l’intervento indica una decompressione radicolare insufficiente; viceversa la comparsa del dolore a 3-5 giorni dell’intervento è in genere dovuta ad una temporanea riaccensione del processo infiammatorio conseguente all’intervento e regredisce con terapia cortisonica. Bisogna considerare a parte i casi con compressione della cauda equina e con deficit motori evolutivi (frequentemente caduta del piede). In questi casi il recupero è lento e spessoincompleto. Circa il 30% dei pazienti con sindrome della cauda equina insorta acutamente continua ad avere disturbi sfinterici.