La mielopatia cervicale descrive una costellazione di sintomi e segni provocati da un disturbo compressivo del midollo spinale cervicale. La presentazione clinica può essere quasi inapparente, nelle sue manifestazioni precoci. La diagnosi può facilmente sfuggire, o essere erroneamente attribuita al “normale” invecchiamento.

La storia naturale è solitamente caratterizzata da periodi di stabilità scanditi da un’imprevedibile progressione per stadi successivi. Per ottenere outcome ottimali, è necessario che questa condizione sia riconosciuta e trattata precocemente, prima dell’insorgenza di un danno irreversibile.

Clinica

Arti superiori
Sensazione generalizzata d’impaccio alle braccia e alle mani;
Gli oggetti sfuggono alla presa;
Incapacità di maneggiare oggetti fini quali monete o bottoni;
Problemi nella scrittura manuale;
Torpore diffuso (tipicamente non dermatomerico)

Arti inferiori
Instabilità nell’andatura – I pazienti lamentano la sensazione di perdita dell’equilibrio e di “andare a sbattere contro i muri”, camminando.
I pazienti con gravi compressioni midollari possono presentare anche il segno di Lhermitte: sensazioni simili a scosse elettriche che s’irradiano lungo la colonna o gli arti inferiori, quando il collo assume determinate posizioni.

Sintomi a insorgenza tardiva, o non sempre presenti

Debolezza soggettiva;
Sintomatologia intestinale e vescicale;
Molti pazienti negano riduzioni della forza muscolare;
Assenza di dolore cervicale, nonostante il grado avanzato di spondilosi;
Molti pazienti non presentano sintomi o segni radicolari;
Quando la patologia è in stadio precoce e maggiormente trattabile, può risultare necessario un elevato grado di sospetto per porre diagnosi di mielopatia.

Esame obiettivo

Una marcata debolezza dei principali gruppi muscolari degli arti superiori e inferiori è relativamente poco comune;
Disfunzioni della colonna dorsale (propriocettive) si manifestano negli stadi avanzati di malattia, associandosi a una prognosi sfavorevole;
Può essere presente iper-reflessia a livello degli arti superiori o di quelli inferiori, indicativa di compressione midollare;
I soggetti affetti da mielopatia concomitante a disturbi nervosi periferici, determinati da patologie quali il diabete, neuropatie periferiche o gravi stenosi foraminali cervicali a più livelli, possono presentare ipo- o areflessia;
I soggetti affetti da mielopatia cervicale con stenosi lombare concomitante possono presentare iper-reflessia agli arti superiori, indicativi di un disturbo del motoneurone superiore, associati a iporeflessia a quelli inferiori per compressione del livello radicolare nella colonna lombare.

Trattamento

La CSM è una condizione tipicamente progressiva, ed è considerata una patologia chirurgica; la compressione midollare può provocare mielopatia per effetto ischemico derivante dallo schiacciamento dell’arteria spinale anteriore o per effetto meccanico diretto sulla funzionalità midollare. Il trattamento chirurgico ha mostrato di migliorare gli outcome funzionali, la sintomatologia dolorosa e le condizioni neurologiche, e rappresenta la terapia di elezione. Un intervento precoce, prima che si verifichino alterazioni permanenti e distruttive a livello midollare, migliora la prognosi. Se si sceglie una strategia non chirurgica, è imperativo un follow-up scrupoloso e frequente. Possono essere presi in considerazione l’utilizzo di ortesi rigide, di antinfiammatori, di esercizi isometrici e di steroidi per via epidurale. Panoramica delle opzioni terapeutiche chirurgiche. L’approccio chirurgico ottimale è ampiamente dibattuto. Tra le possibili strategie vi sono la laminectomia con o senza fusione, l’ACDF e la laminoplastica. Nessuna procedura risulta chiaramente favorita in tutte le circostanze, e le considerazioni seguenti possono rendere preferibile un approccio piuttosto di un altro:

Numero di livelli stenotici presenti;
Fattori legati al paziente, quali le comorbilità;
Desiderio di limitare o di preservare la motilità

Laminectomia senza fusione

Efficace nelle colonne vertebrali stabili, fino a quando le faccette risultano prevalentemente conservate

In seguito a un intervento di laminectomia è possibile l’insorgenza di cifosi, con tassi variabili tra l’11 e il 47%. Malgrado tale complicanza possa potenzialmente determinare recidive di mielopatia, se il midollo resta avvolto o compresso al di sopra della cifosi, l’incidenza di problemi neurologici clinicamente evidenti derivanti da tale complicanza è poco chiara.

 

Laminectomia con fusione

Questa procedura evita i problemi connessi alla semplice laminectomia.

Vantaggi potenziali:

Miglioramento delle cervicalgie spondilotiche e prevenzione della cifosi conseguente a laminectomia;
È possibile migliorare una cifosi pre-esistente, dopo un intervento di laminectomia, posizionando il collo in estensione, prima di assicurare la strumentazione; per gradi maggiori di cifosi è solitamente raccomandato un approccio antero-posteriore.
Quando la fusione non è necessaria, la laminoplastica può rappresentare una scelta migliore.

Decompressione cervicale anteriore e fusione

L’ACDF può decomprimere in maniera diretta le strutture più frequentemente responsabili di compressione midollare, quali dischi erniati, barre spondilotiche e OPLL. L’ACDF può inoltre attenuare direttamente le compressioni neurali dovute a cifosi rimuovendo i corpi vertebrali sovrastanti la compressione midollare. La procedura aiuta a migliorare le cervicalgie spondilotiche, può correggere e ridurre le cifosi, immobilizza e protegge il segmento midollare sottoposto a decompressione, e previene le recidive di malattia al di sopra dei segmenti fusi. Con la chirurgia anteriore sono stati documentati dei tassi eccellenti di recupero neurologico, nelle mielopatie. Nelle mielopatie a insorgenza da uno o due spazi discali, il trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti è rappresentato da un’ACDF a singolo o doppio livello (o da una somatotomia a livello singolo per le patologie di due segmenti motori). Per gli individui con stenosi in tre o più segmenti discali la supremazia di un approccio anteriore non è, tuttavia, così netta.

Corpectomia anteriore multilivello e fusione

L’incidenza di pseudartrosi, in seguito a intervento di corpectomia anteriore multilivello e fusione, oscilla tra l’11 e il 40%. Meno frequente, ma più problematica, è la dislocazione di un innesto, con un’incidenza riferita compresa tra il 7 e il 20% dei casi, che può associarsi a danno neurologico, lesioni esofagee e persino a ostruzioni potenzialmente letali delle vie aeree. Le somatotomie non fissate con lunghi innesti strutturali hanno fornito buoni risultati clinici, ma richiedono scomode immobilizzazioni rigide esterne e sono state associate a morbilità dell’innesto peroneo autologo. Può essere prudente ricorrere a fissaggi e fusioni posteriori supplementari, se anteriormente si rende necessario un lungo innesto strutturale per fornire migliore stabilità e ridurre l’incidenza di espulsione dell’innesto e di pseudartrosi. Tutti gli interventi di fusione anteriore si associano a dei rischi relativamente modesti, ma reali, intrinseci a questo tipo di approccio, quali disturbi permanenti del linguaggio e della deglutizione, ostruzione delle vie aeree, lesioni esofagee o dell’arteria vertebrale; i rischi sono verosimilmente maggiori per le ricostruzioni multilivello, rispetto a un’ACDF a livello singolo o doppio, per la durata maggiore dell’intervento e per il numero di livelli esposti.

 

Laminoplastica

La laminoplastica era stata inizialmente utilizzata in Giappone, ma sta guadagnando ampi consensi in Nord America. È una tecnica disegnata per ottenere una decompressione midollare posteriore multilivello evitando la principale complicanza associata alla laminectomia, la cifosi conseguente.

Una caratteristica comune a tutte le varianti di questa procedura è la creazione di una cerniera alla congiunzione tra la massa laterale e la lamina, assottigliando la corteccia dorsale senza arrivare alla sezione completa della corteccia ventrale, in modo da consentire la realizzazione di fratture a legno verde.

Nella maggior parte dei casi viene eseguita una procedura da C3 a C7.

 

Tecniche chirurgiche

Le tipologie più comuni di laminoplastica sono quella “a porta aperta” e quella bilaterale.

L’apertura della laminoplastica amplia lo spazio a disposizione del midollo, che si allontana dalle lesioni compressive per spostarsi nello spazio realizzato; questo può essere mantenuto pervio con materiale osseo (processo spinoso autologo o allotrapianto costale), suture, ancore per suture o placchette realizzate appositamente.

La laminoplastica presenta diversi vantaggi rispetto alla chirurgia anteriore, in pazienti adeguatamente selezionati.

In genere è un intervento più sicuro e tecnicamente più facile da eseguire, rispetto alla somatotomia anteriore multilivello, specialmente nei soggetti con stenosi severe o con OPLL che richiedano la resezione, dal momento che viene effettuata una decompressione indiretta.

È una procedura che preserva la motilità.

Non è necessaria alcuna fusione, eliminando in tal modo tutte le complicanze a essa correlate.
Si evita la pseudartrosi nei soggetti ad alto rischio di tale complicanza, come quelli affetti da diabete, gli anziani e le persone in terapia cronica con steroidi. La laminoplastica non preclude una successiva procedura anteriore. Se il paziente presenta una stenosi persistente dopo la laminoplastica, è possibile eseguire decompressioni focali anteriori ai livelli interessati in momenti successivi.

Chirurgia combinata anteriore e posteriore

La chirurgia combinata anteriore e posteriore è fortemente raccomandata nei soggetti affetti da cifosi conseguente a laminectomia. Dall’esecuzione di una somatotomia multilivello a scopo decompressivo sul midollo deriva un ambiente biomeccanico estremamente instabile per la laminectomia pre-esistente: il lato destro della colonna risulta disconnesso da quello sinistro. È raccomandabile un fissaggio supplementare posteriore, per aumentare la stabilità della struttura. Nei soggetti con cifosi significative e con necessità di decompressione multilivello anteriore andrebbero presi in considerazione un fissaggio supplementare posteriore e la fusione.